D-二聚體是纖維蛋白原在凝血酶的生成，因子ⅩⅢ的活化與纖溶酶共同作用的產(chǎn)物，是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（正常值＜200 ug/L）。D-二聚體是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物，其在血漿中的水平增高說明存在繼發(fā)性纖溶過程。因此，D-二聚體的定量檢測可反映藥物的溶栓效果，及可用于診斷篩選新形成的血栓。
一、D-二聚體在肺栓塞與深靜脈血栓診斷中的意義
肺栓塞（PE）主要以血栓栓塞最多見。臨床上，肺栓塞癥狀有的不是很典型，極易與其他疾病混淆，同時(shí)診斷陰性的患者也有發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，所以進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測是有必要的。深靜脈血栓(DVT)易并發(fā)肺栓塞，合稱為靜脈血栓栓塞(VTE)。
VTE患者的血漿D-二聚體水平明顯升高，PE的D-二聚體濃度大于1000 ug/L。但機(jī)體很多疾病或病理過程(如心血管疾病、手術(shù)、腫瘤、感染與組織壞死等)都對止血有一定的影響，導(dǎo)致D-二聚體升高。
因此，D-二聚體有很高的敏感性(97%)，特異性僅為50%～70%，單獨(dú)依據(jù)D-二聚體不能診斷VTE。D-二聚體檢測的實(shí)際意義是陰性結(jié)果可排除VTE診斷。大量的研究結(jié)果表明，陰性D-二聚體排除DVT的準(zhǔn)確性可達(dá)98% -100%。這類患者不需再做血管影像檢查，使超聲、CT或MRI檢查數(shù)減少了50%-60%，極大地減少了醫(yī)療費(fèi)用。對PE的陰性預(yù)測效果亦可達(dá)99%，避免了通氣灌注掃描和肺動脈造影等有創(chuàng)性檢查。
二、D-二聚體在心血管疾病診斷中意義
1. 急性主動脈夾層（AAD）是一種危急心血管重癥，出現(xiàn)癥狀后早期每小時(shí)死亡率l%-2%,在可疑病例診斷速度至關(guān)重要。
主動脈夾層時(shí)主動脈損傷釋放組織因子，激活內(nèi)源凝血級聯(lián)瀑布反應(yīng)，假腔血栓形成,同時(shí)也必然激活與凝血系統(tǒng)相平衡的纖維蛋白溶解系統(tǒng)，D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物與血栓性疾病相伴行。在AAD患者,夾層擴(kuò)展范圍和夾層的分型都可以影響D-二聚體。
De Bakey Ⅲ型患者D-二聚體水平明顯低于De Bakey Ⅰ型患者，這提示D-二聚體與血流/假腔接觸面積(血栓形成)成比例升高。D-二聚體顯著升高代表夾層撕裂的范圍較廣，故不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)。
2. 急性心肌梗死（AMI）是一種常見的動脈血栓栓塞性疾病，它的發(fā)生和發(fā)展與動脈粥樣硬化關(guān)系密切。絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成而使管腔閉塞。當(dāng)體內(nèi)發(fā)生血栓變并伴有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)D-二聚體濃度發(fā)生改變。
D-二聚體雖不能對涉及急性血栓的疾病(包括急性心肌梗死、AAD) 的鑒別診斷提供幫助,但有助于醫(yī)師對胸痛伴D-二聚體升高的患者提高警惕，針對急性心肌梗死和AAD做進(jìn)一步的檢查，有利于高?；颊叩淖R別， 可能降低其診斷的漏診率，將確診和治療的時(shí)機(jī)提前，從而改善患者的預(yù)后。
三、D-二聚體和惡性腫瘤的關(guān)系
惡性腫瘤細(xì)胞激活外源性凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)，并和腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移特性密切相關(guān)。
約15%惡性腫瘤患者在病程中發(fā)生血栓，尤其多見于腺癌與已轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。血栓可發(fā)生于動脈或靜脈，可以是全身性或局部性的，并且常常表現(xiàn)在上肢與其它較少見的部位或呈“游走性”。
因此多數(shù)惡性腫瘤患者的血漿D-二聚體都有升高，在有轉(zhuǎn)移時(shí)升高更顯著。D-二聚體對腫瘤分期與預(yù)后判斷都有參考意義。
四、D-二聚體和DIC的關(guān)系
彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種可由多種病因引起的出血性病理過程。其特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成，繼發(fā)性凝血因子和血小板大量消耗以及異常的纖維蛋白溶解(纖溶)狀態(tài)。
DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷是綜合性的，而且依病因及病理階段的不同變化很大，但D-二聚體在DIC早期即有升高；隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。其增高的程度要比VTE高得多。
在國際血栓與止血學(xué)會DIC專題委員會的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將纖維蛋白溶解指標(biāo)［纖維蛋白單體、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)與D-二聚體］作為必備條件。對DIC常用指標(biāo)的評價(jià)表明，F(xiàn)DP與D-二聚體的價(jià)值最高，兩者合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到91%、94%與95%。但D二聚體正常，可排除DIC診斷。
五、妊娠期D-二聚體的改變
妊娠期女性D二聚體可能增高。大約63.3%孕婦的D二聚體水平正常，26.7%有輕度升高，10%有明顯升高，后者提示有血栓的危險(xiǎn)。
1. 重度妊娠高血壓綜合癥是妊娠期特有的疾病，迄今為止仍為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因。妊娠高血壓綜合征由于小動脈的痙攣,造成管腔狹窄，圍阻力增大，血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可影響性機(jī)體凝血和纖溶活性，因此內(nèi)皮細(xì)胞的損害及凝血功能的紊亂與妊高癥的病情演變及嚴(yán)重程度有著非常重要的聯(lián)系。
某些研究表明正常孕婦和妊高征患者的血漿D-二聚體水平明顯高于正常非孕婦女，而妊高征患者的D-二聚體水平升高更為明顯，其主要原因可能是妊高征患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化,激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)，使D-二聚體水平明顯升高，所以說D-二聚體對于重度妊高癥患者的病情評估有一定的價(jià)值。
2. 先兆子癇是妊娠的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為高血壓與蛋白尿，并容易進(jìn)展為子癇、HELPP(溶血-肝酶升高-低血小板綜合征)或DIC。
先兆子癇與子癇的主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與D-二聚體增高。有研究報(bào)告，D-二聚體在正常妊娠組平均為545 ug/L，先兆子癇組為2090 ug/L，在妊娠Ⅲ期變化最為明顯。正常產(chǎn)婦分娩后D-二聚體很快降低，在先兆子癇產(chǎn)婦反而上升，直至4-6周才恢復(fù)正常。
六、D-二聚體與支原體肺炎的關(guān)系
肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性非典型肺炎的重要病原，近年來MP肺炎（MMP）發(fā)病率逐年增高并呈流行趨勢，重癥及難治性病例增多，MPP的嚴(yán)重程度直接影響治療及預(yù)后。MPP的發(fā)病機(jī)制包括MP直接侵襲、毒素作用及炎癥因子釋放、免疫損傷等的共同介導(dǎo)。
而近年來關(guān)于血栓形成導(dǎo)致MPP嚴(yán)重并發(fā)癥的病例報(bào)道漸趨增多，因此，凝血機(jī)制異常在重癥MPP中日益受到關(guān)注。
有研究發(fā)現(xiàn)，重癥MPP患兒D-二聚體水平顯著高于輕癥組，這提示嚴(yán)重的MPP常伴隨D二聚體水平升高。其機(jī)制可能為當(dāng)MPP病情嚴(yán)重時(shí)，局部出現(xiàn)缺氧、缺血和酸中毒，加上病原體及其毒素的直接侵犯，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，膠原暴露，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝狀態(tài)，從而形成微血栓，同時(shí)機(jī)體內(nèi)的纖溶、激膚和補(bǔ)體系統(tǒng)也相繼被激活，出現(xiàn)D-二聚體水平升高。
D-二聚體可能與MPP患兒體內(nèi)炎癥程度相關(guān)。重癥MP感染時(shí)，過度持久的炎癥因子刺激可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使凝血、抗凝和纖溶功能平衡發(fā)生紊亂。提示測定血漿D-二聚體水平可評估疾病炎癥反應(yīng)，對早期發(fā)現(xiàn)重癥病例具有重要意義。
七、D-二聚體與全身炎癥反應(yīng)綜合征的關(guān)系
全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。
它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng) ”。危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征 （MODS）。
1. 應(yīng)激引起的SIRS可引起凝血-纖溶-炎癥-血管內(nèi)皮損傷等連鎖反應(yīng)，D-二聚體常被視為反映體內(nèi)SIRS時(shí)高凝狀態(tài)及預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)。D-二聚體水平升高提示非血栓病的SIRS患者通過急性炎性因子激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致微血栓形成。
2. 全身炎癥反應(yīng)綜合征患者常存在臟器功能不全
?、?肝功不全者由于其凝血因子合成不足，會導(dǎo)致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高。引起高凝的肝病如肝癌可通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)D-二聚體上升，其程度與其慢性肝功不全的嚴(yán)重呈正相關(guān)。
肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血；同時(shí)肝臟清除組織型纖溶酶原激活物能力下降，也導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和D-二聚體升高。以上情況都說明肝功不全和D-二聚體變化有密切正相關(guān)。
?、?對腎功不全與D-二聚體的正相關(guān)的理解：腎功能正常時(shí)有活躍的纖維蛋白降解和纖溶酶的活化；但當(dāng)腎衰時(shí)，纖維蛋白降解減少，循環(huán)中的D-二聚體代謝半衰期延長，水平偏高；部分伴隨腎功不全的腎病綜合癥也有高凝傾向。
另一方面SIRS患者高水平的D-二聚體暗示腎血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重，并發(fā)腎功不全更常見。
八、其它
抗血栓治療也影響D二聚體水平。
溶栓藥物使D-二聚體增高，然后逐漸下降。肝素等抗凝治療有降低D-二聚體的作用；在應(yīng)用肝素后24 h，血漿D-二聚體濃度降低約25%?；蚨鄳B(tài)性可以影響D-二聚體水平。在有組織因子、因子Ⅴ與纖維蛋白原FGA的基因多態(tài)性的人可明顯增高。
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