一、靜脈血栓栓塞
靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》推薦：
臨床評估低度可能患者，如 D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性 PE；
對于血流動力學不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行 CT 肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。
但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019 年來自麥克馬斯特大學的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。
該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷 PE 風險。
與既往排除標準不同（低危且 D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認為，低?；颊?D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中危患者 D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標準。
此外，對于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。
二、主動脈夾層
2017 年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。
發(fā)病 24 小時內(nèi)，當 D-二聚體達 0.5 mg/L 時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標。
三、心梗
在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預示著更高的 AMI 風險。
但其不是一個獨立的預測因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預后也存在矛盾，暫不能指導治療。
四、溶栓治療
在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；
D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；
D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。
急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時，24 小時降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時或以后。
五、彌漫性血管內(nèi)凝血
彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。
在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外 DIC。
此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到 91%、94% 與 95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的 DIC 診斷標準中，作為高價值指標計分項。
六、惡性腫瘤
腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預后等判斷標準。
姜烜星等對 150 例晚期結(jié)直腸癌患者及 150 例健康體檢者進行了 D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。
研究結(jié)果于 2019 年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預測晚期結(jié)直腸癌患者預后的指標。
推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。
如急性早幼粒白血病，腫瘤細胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。
七、腎功能不全
腎功能異?；颊叨喟橛?D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯：
估算腎小球濾過率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高；
eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常；
eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。
八、肝病
D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志：
肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高；
肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和 D-二聚體明顯升高；
肝癌時，通過分泌促凝因子，導致纖溶亢進和 D-二聚體升高。
九、妊娠
在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠 3 個月后更為明顯。
此時很難使用 D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調(diào)的是超聲等影像學檢查。
此外，某些疾病，也會引起 D-二聚體增高。
妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。
先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導致微血管血栓與 D-二聚體增高。
掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們該如何分析？
目前臨床 D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及 DIC 等的診療。
1. 排除診斷
根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及 DIC 等疾病。
2. 結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果
若 D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。
1）靜脈血栓栓塞
D-二聚體檢測僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過 10 天，D-二聚體可逐漸回落。
對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評估時須結(jié)合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。
2）主動脈夾層
對于 AD 臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診 AD 患者，影像學檢查必不可少。
同樣根據(jù) 2017 共識，推薦全主動脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈 CTA 時，可行 MRI 明確診斷。
3）DIC
根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。
4）妊娠
通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可；
如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無出血風險，為預防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。
3. 不能解釋的 D-二聚體升高
對于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應高度懷疑惡性腫瘤可能。
部份圖片來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，聯(lián)系刪除
