CRP雖是個英文縮寫,可中國的家長們應(yīng)該不陌生,因?yàn)楹⒆影l(fā)熱到醫(yī)院就診,通常會被采血做這項(xiàng)檢查,同時還少不了血常規(guī)。
CRP就是那個跟在血常規(guī)后面形影不離的小弟,成為很多醫(yī)生判斷細(xì)菌還是病毒感染的工具。
小知識:CRP是什么?
CRP是英文C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein)的縮寫,由肝臟合成。
多種疾病導(dǎo)致的急、慢性炎癥(包括感染性和非感染性炎癥疾病)都可引起CRP不同程度的升高。注意,感染可導(dǎo)致炎癥,但炎癥≠感染(這個問題我以后會專門寫一篇詳述)。
雖然身體處于炎癥狀態(tài)下,就容易檢測到CRP的上升,但它缺乏特異性(也就是,它的上升不代表身體肯定處于炎癥狀態(tài),也難以指向具體的某一疾?。?/p>
比如肥胖、糖尿病、高血壓、口服激素替代治療、尿毒癥、睡眠障礙、飲酒、吸煙,抑郁或其他非炎癥狀態(tài)都可能導(dǎo)致CRP升高。
為什么血CRP檢測會成為很多醫(yī)生判斷細(xì)菌還是病毒感染的工具?
因?yàn)椴糠謬?yán)重細(xì)菌感染的狀態(tài)下,血CRP會明顯上升。但是要注意的是,反之并不成立,也就是CRP顯著上升不能推定就是嚴(yán)重細(xì)菌感染。
另外,不僅細(xì)菌感染,病毒感染也會導(dǎo)致血CRP的上升。只不過相對細(xì)菌感染,病毒感染者CRP上升程度往往較低,但也有例外。
比如可致皰疹性咽峽炎和手足口病的腸道病毒感染,還有今天要說的腺病毒感染都可以引起CRP大幅度上升。
血常規(guī)中白細(xì)胞的變化也有類似的特點(diǎn)(白細(xì)胞升高也不是細(xì)菌感染時特有的表現(xiàn),病毒感染也可以導(dǎo)致)。
所以你看,如果僅僅根據(jù)CRP(包括血白細(xì)胞)的數(shù)值變化來判斷感染原因,就有麻煩了,會導(dǎo)致誤判以及隨后的錯誤干預(yù)。
也許家長會問,那么有沒有更好的可以幫助醫(yī)生判斷孩子是細(xì)菌還是病毒感染的工具(化驗(yàn)檢查)?
遺憾的是,盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異,但迄今還沒有一個可以快速、準(zhǔn)確的用于判斷細(xì)菌還是病毒感染的化驗(yàn)指標(biāo)。
至于血常規(guī)和CRP,我個人一直不偏愛(我面診過的患兒家長應(yīng)該印象深刻吧),通常我也會婉拒家長提出的查血要求。
但在我的門診中,經(jīng)常會看到不少其實(shí)是腺病毒感染的發(fā)熱患兒,在外院因?yàn)檠R?guī)和CRP的嚴(yán)重異常被使用抗生素。(見我此前的公眾號文章,可點(diǎn)擊右側(cè)標(biāo)題:血常規(guī)白細(xì)胞一萬四,CRP 68,不一定是細(xì)菌感染)。
腺病毒感染的孩子被使用抗生素不無原因。
因?yàn)槌朔磸?fù)高熱,他們還常常出現(xiàn)扁桃體腫大充血以及分泌物(會被認(rèn)為是扁桃體化膿),再結(jié)合血檢異常(白細(xì)胞數(shù)值和CRP顯著升高),醫(yī)生不敢不用抗生素。
確實(shí),遇到這種情況,有幾個家長和醫(yī)生不擔(dān)心?如果又無法通過化驗(yàn)手段明確是否腺病毒感染,給抗生素就成了比較“保險”的選擇。
腺病毒感染時,使用再高級的抗生素也無法緩解反復(fù)的高熱(除非在腺病毒感染的后期,本來體溫就要恢復(fù)正常了,正好使用了抗生素,會被誤認(rèn)為是抗生素的療效)。
我想,一個敏感的臨床醫(yī)生,這時候就應(yīng)該懷疑那些白細(xì)胞、CRP的異常增高不一定就是細(xì)菌感染的標(biāo)志(而不是考慮換用更強(qiáng)大的抗生素)。
當(dāng)然,高層次的醫(yī)生,也許會設(shè)計合理的臨床研究去驗(yàn)證自己的猜想(但需要相當(dāng)?shù)臈l件支撐以及研究周期)。
而有心的醫(yī)生,也完全可以去嘗試通過搜索去尋求答案(建議使用英文)。
如果用心去搜,會發(fā)現(xiàn)其實(shí)多年前就有不少腺病毒感染后血細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白變化規(guī)律的臨床研究。
比如一篇被高引用的論文顯示:對87名腺病毒感染兒和130名流感感染兒進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn),他們的白細(xì)胞數(shù)分別是16×109/L和8.5×109/L,CRP中位值分別為49mg/L和9mg/L。
可見,相對流感病毒感染,腺病毒感染者更容易出現(xiàn)血白細(xì)胞數(shù)目以及CRP的上升。
對腺病毒感染患兒繼續(xù)分析,發(fā)現(xiàn)CRP越高者,熱峰越高,白細(xì)胞數(shù)目也越高。
另一研究顯示:腺病毒感染兒往往反復(fù)高熱(98%,平均熱峰 39.8℃),大多流涕(89%)、咳嗽(71%),扁桃體炎(59%);有77%的患兒血白細(xì)胞數(shù)超過15.0×109/L(有50%超過20.0×109/L),56%的患兒CRP超過40mg/L(20%超過100mg/L);反映炎癥程度另一指標(biāo)——血沉也顯著升高。
這些結(jié)論顯示:在沒有明確細(xì)菌感染證據(jù)的情況下,腺病毒感染者多數(shù)會出現(xiàn)血白細(xì)胞以及CRP的顯著增高。這些上升的數(shù)值提示腺病毒感染引發(fā)了身體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),而不是發(fā)生了細(xì)菌感染。
類似的研究不少,結(jié)論相近,不一一列舉。這些結(jié)論符合我的臨床觀察。
只可惜,鼻咽拭子取樣進(jìn)行腺病毒的快速檢測在國內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不開展,這導(dǎo)致很多腺病毒感染者無法被早期診斷。
也許正因?yàn)檫@些快速檢測手段的缺乏,很多臨床醫(yī)生才一直通過血常規(guī)和CRP數(shù)值的變化去判斷細(xì)菌還是病毒感染。
當(dāng)然,血常規(guī)和CRP肯定不是一個一無用處的檢查(部分時候挺重要),只不過很多時候,醫(yī)生的過于依賴導(dǎo)致它們的價值被夸大。
作為醫(yī)生,需要多反思和總結(jié)(平時堅(jiān)持學(xué)習(xí)、更新知識就不用說了),如果僅僅靠一個敏感性和特應(yīng)性都不高的化驗(yàn)指標(biāo)(比如血常規(guī)和CRP)來左右醫(yī)療決策,患者就可能面臨錯誤的診治。
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