在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）第18次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議的糖尿病微血管并發(fā)癥專場(chǎng)，天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院常寶成教授作了題為“微量白蛋白尿能作為診斷糖尿病腎病的指標(biāo)嗎？”的報(bào)告。
常教授指出，長(zhǎng)期高血糖可以損傷腎臟結(jié)構(gòu)，但僅結(jié)節(jié)性腎小球硬化為糖尿病腎?。―N）所特有，在此基礎(chǔ)上還包括基底膜增厚、系膜區(qū)細(xì)胞及基質(zhì)增多等一系列病理改變。從病理學(xué)上看，DN有明確定義，但目前不推薦把腎活檢作為DN的常規(guī)診斷手段，更多還是根據(jù)臨床特征進(jìn)行綜合判斷，而微量白蛋白尿無(wú)疑是早期識(shí)別DN最主要的依據(jù)之一。
提出質(zhì)疑：向左走，向右走？
常教授介紹，用微量白蛋白尿早期診斷DN大約已有30年歷史，目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)糖尿病學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)均推薦定期對(duì)糖尿病患者進(jìn)行微量白蛋白尿篩查，以早期發(fā)現(xiàn)DN。然而，2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）年會(huì)流行病學(xué)杰出成就獎(jiǎng)得主、在1型糖尿病領(lǐng)域作出杰出貢獻(xiàn)的克羅劉易斯基（Andrzej Krolewski）教授結(jié)合大量證據(jù)明確指出，微量白蛋白尿預(yù)測(cè)DN進(jìn)展的敏感性和特異性均不理想。Krolewski教授提出這一觀點(diǎn)后，人們對(duì)微量白蛋白尿在DN早期診斷中的價(jià)值提出了空前質(zhì)疑。常教授指出，面對(duì)質(zhì)疑，我們更需要客觀地評(píng)價(jià)微量白蛋白尿在DN診斷中的地位。
微量白蛋白尿診斷DN的優(yōu)勢(shì)
病理生理變化
DN的主要病理生理變化是長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致的腎小球高壓力、高濾過(guò)、高灌注，這種“三高”狀態(tài)會(huì)損傷腎臟固有細(xì)胞，包括內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞、上皮細(xì)胞等，而這三種細(xì)胞恰恰是構(gòu)成腎臟分子屏障的主要細(xì)胞，分子屏障受損是微量白蛋白尿主要發(fā)病機(jī)制之一。此外，DN的主要病理生理變化還表現(xiàn)為電荷屏障受損，目前認(rèn)為微量白蛋白尿的發(fā)生與早期電荷屏障受損相關(guān)。所以，從發(fā)病機(jī)制看，微量白蛋白尿可以作為DN早期病理生理變化的主要參考依據(jù)。
DN重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素
大型前瞻性研究證實(shí)，在導(dǎo)致終末期腎病的眾多危險(xiǎn)因素中，微量白蛋白尿的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)血壓、血糖等傳統(tǒng)預(yù)測(cè)因素。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是微量還是大量蛋白尿，都與終末期腎病的發(fā)生密切相關(guān)。
糖尿病最常見(jiàn)的慢性臨床表現(xiàn)之一
從患病率來(lái)看，全球研究數(shù)據(jù)顯示，約50%的2型糖尿病患者合并白蛋白尿，其中40%是微量白蛋白尿。
有助于DN早期臨床診斷
根據(jù)微量白蛋白尿作出早期臨床診斷后，若能進(jìn)行積極治療，有相當(dāng)比例的患者可以延緩病情發(fā)展甚至恢復(fù)正常腎功能，有可能使DN患者實(shí)現(xiàn)臨床治愈。
微量白蛋白尿診斷DN的局限性
對(duì)2型糖尿病患者易誤診
目前用微量白蛋白尿診斷DN更多是基于針對(duì)1型糖尿病患者的研究，而2型與1型糖尿病之間存在很大差異，包括危險(xiǎn)度方面。若把微量白蛋白尿作為2型糖尿病患者DN的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)造成很大比例誤診。研究證實(shí)，臨床診斷為DN的2型糖尿病患者中，2/3以上最終被病理診斷證實(shí)為非糖尿病腎?。∟DN）。
與腎功能損害的進(jìn)展缺乏一致性
有研究顯示，在進(jìn)展為終末期腎病的糖尿病患者中，僅50%左右伴有臨床白蛋白尿，有1/3患者出現(xiàn)微量白蛋白尿之后較快地發(fā)展為進(jìn)展性DN而不出現(xiàn)臨床白蛋白尿；微量白蛋白尿緩解的患者仍會(huì)發(fā)生早期進(jìn)行性腎功能減退。
面對(duì)優(yōu)勢(shì)和局限，如何應(yīng)對(duì)？
常教授指出，首先應(yīng)積極尋找早期進(jìn)行性腎功能減退的潛在生物標(biāo)志物，如血清中與DN病理生理變化相關(guān)的細(xì)胞因子、受體以及尿中炎癥因子等。但以上這些與具體臨床實(shí)踐還存在一定距離，在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)更可靠的早期診斷依據(jù)之前，臨床上還是推薦主要依據(jù)微量白蛋白尿?qū)N進(jìn)行早期識(shí)別。
DN是一種臨床綜合征，在不進(jìn)行腎活檢的情況下，DN的診斷要根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。對(duì)可疑患者除了要檢測(cè)微量白蛋白尿外，還要進(jìn)行腎功能評(píng)估、血壓監(jiān)測(cè)、腎臟形態(tài)篩查等。常教授最后指出，糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿或腎臟損傷并非都是DN，要除外導(dǎo)致腎臟損傷的其他疾病，鑒別診斷尤為重要。
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