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心肌梗死與正常心電圖之間的恩怨你知多少?

更新時(shí)間:2020-02-12 15:34:39  推薦指數(shù):

  心肌梗死是冠狀動(dòng)脈持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死,心電圖常有明顯的變化,包括ST段抬高或壓低、Q波形成、新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等。那么,心梗和正常心電圖還能有什么瓜葛呢?其實(shí),無(wú)論是急性的心肌梗死,還是陳舊的心肌梗死,都有相當(dāng)部分的患者表現(xiàn)為心電圖完全正常。

  一、急性心肌梗死與正常心電圖

  1.急性心肌梗死心電圖完全正常?其實(shí)并不少見(jiàn)

  急性心肌梗死時(shí),出現(xiàn)ST段明顯的抬高或壓低、Q波形成、新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯的變化,稱為典型的或診斷性的心電圖變化。也就是說(shuō),這些改變具有診斷心肌梗死意義的。然而,心梗的患者表現(xiàn)為正常心電圖其實(shí)并不少見(jiàn)。下面聊聊他們之間不廣為人知的“情”。

  NRMI研究[1納入了391208名急性心肌梗死的患者,以就診時(shí)第一份心電圖為準(zhǔn),其中30759名(7.86%)患者心電圖完全正常,137574名(35.16%)患者心電圖改變不特異,222875名(56.97%)為典型心電圖改變。不特異心電圖改變是指T波低平、單純的T波倒置、ST段壓低小于0.1mv等。

  從這個(gè)大樣本的臨床研究中可以看到,急性心梗心電圖正?;颊弑壤⒉簧?;相反,有典型心電圖改變的患者只占一半多一點(diǎn)。

  這里需要注意的是,心梗時(shí)典型的心電圖演變過(guò)程,可大致分為超急性期、急性期、亞急性期、陳舊期,就診時(shí)心電圖“正常”,可能與發(fā)病時(shí)間較短相關(guān)。然而,該研究發(fā)現(xiàn),典型心電圖改變的患者,從發(fā)病到做第一份心電圖的時(shí)間更短。典型心電圖患者相比正常心電圖患者,發(fā)病小于6小時(shí)的比例分別為63.8%、47.4%,大于6小時(shí)的比例為15.4%、18.6%(其余患者發(fā)病時(shí)間不確定)。這說(shuō)明, 心電圖正常并不能完全用發(fā)病時(shí)間不夠解析。其次,相當(dāng)一部分患者發(fā)病6小時(shí)后,心電圖仍可以表現(xiàn)為正常。

  現(xiàn)實(shí)情況是,對(duì)于急性心梗起始心電圖正常的患者,有一部分動(dòng)態(tài)復(fù)查可出現(xiàn)典型改變,而有些患者自始至終都完全正常。筆者近期就碰到兩例患者:

  一例為31歲男性,胸痛12小時(shí)就診,1周前有感冒病史,心電圖正常且沒(méi)有動(dòng)態(tài)變化,CKMB及肌鈣蛋白呈典型的動(dòng)態(tài)演變。心臟彩超未見(jiàn)明顯節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。平時(shí)吸煙,少活動(dòng),熬夜,很少喝水,只喝可樂(lè)。診斷考慮心肌梗死和心肌炎鑒別。冠脈造影結(jié)果明確為回旋支血栓病變,行支架植入。該患者心電圖從發(fā)病到PCI后(3天)多次復(fù)查正常,沒(méi)有任何動(dòng)態(tài)變化。

  另一例為40歲男性,胸痛4小時(shí)就診,同樣心電圖正常,CKMB及肌鈣蛋白呈典型動(dòng)態(tài)變化。吸煙,已經(jīng)有過(guò)腦梗塞病史,1年前診斷為印戒細(xì)胞胃癌,并行手術(shù)及化療。心臟彩超未見(jiàn)明顯節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常??紤]心肌梗死可能性大,行冠脈造影結(jié)果示鈍源支血栓影,血流已經(jīng)恢復(fù),結(jié)合胃癌病史,未行支架植入。

  2.心電圖正常的心肌梗死的預(yù)后特點(diǎn)

  在NRMI研究中,正常心電圖、非特異心電圖及典型心電圖的患者,住院期間死亡率分別為5.7%,8.7%,11.5%,復(fù)合死亡及不良事件的發(fā)生率為19.2%,27.5%,34.9%。如心電圖正常,心梗院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)低41%。然而,如果起始心電圖正常,動(dòng)態(tài)復(fù)查轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫托碾妶D的患者,院內(nèi)死亡率為9.2%,明顯高于心電圖一直正常的患者。

  另外,心電圖正常的患者對(duì)比典型心電圖患者,癥狀伴隨出汗更少,既往冠心病病史更少,EF值更高,酶學(xué)峰值更低,梗死面積更小[2]。

  總的來(lái)說(shuō),正常心電圖的心梗面積更小,心功能更好,死亡率更低,預(yù)后更好。

  3.心電圖正常的心肌梗死容易漏診誤診

  心電圖正常和心肌梗死是怎么“結(jié)怨”的呢?心電圖正常,尤其是多次復(fù)查正常,容易成為“煙霧彈”,造成心肌梗死的漏診誤診。

  臨床研究發(fā)現(xiàn)有2.1%的心?;颊咴诩痹\被漏診放回家,而心電圖正常是最重要的預(yù)測(cè)因子。心電圖正常的心?;颊弑宦┰\的幾率高達(dá)4.9%,而漏診后這部分患者30天的死亡率高達(dá)10.5%。

  另外,心電圖正常的患者易誤診為心肌炎,鑒別診斷非常重要。

  急性心肌炎心電圖動(dòng)態(tài)變化不明顯,較少出現(xiàn)Q波,但在心電圖正常的患者中就無(wú)鑒別意義了。關(guān)于心電圖正常的心梗和心肌炎的鑒別,整理了以下幾點(diǎn):

 ?。?)心肌炎心臟癥狀多不典型。以胸痛就診、心肌標(biāo)記物升高的患者,絕不輕易診斷心肌炎。以免耽誤治療。

  (2)詢問(wèn)3周內(nèi)病毒感染病史。評(píng)估冠脈危險(xiǎn)因素,冠脈危險(xiǎn)因素較多者,按心梗處理(雙抗+低分子肝素),盡快行冠脈造影。

  (3)盡快完善心臟彩超。

 ?。?)鑒別困難者可行MR(如約10%心?;颊吖诿}正常;稱為冠狀動(dòng)脈非阻塞型心梗,MINOCA)。心肌梗死MR多表現(xiàn)為“低灌注”,而心肌炎則表現(xiàn)為充血[4]。

  (5)心肌活檢為最后一個(gè)手段。

  二、陳舊性心肌梗死與正常心電圖

  不單是急性心肌梗死,不少陳舊性心肌梗死的病人也表現(xiàn)為正常心電圖。心肌梗死在心臟上留的“疤”,在心電圖上可以看不出來(lái)。

  心臟延遲增強(qiáng)MR(DE-CMR)是目前診斷心肌梗死非常精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查手段,它能識(shí)別出99%的Q波心梗及91%的非Q波心梗,并且能較好地評(píng)價(jià)心肌梗死的面積[4]。有研究納入了185例冠心病病人[6],發(fā)現(xiàn)高達(dá)33%的病人MR有局灶釓延遲強(qiáng)化(late gadolinium enhancement;LGE),提示有心肌梗死。而這些MR提示心梗的病人只有20%心電圖出現(xiàn)Q波,80%沒(méi)有Q波。

  一項(xiàng)臨床研究[6]納入了175名心肌梗死后的患者, 第1-4年隨訪并復(fù)查心電圖,排除了再發(fā)心梗的病人。結(jié)果發(fā)現(xiàn),第一年有10.9%心電圖完全恢復(fù)正常,而到第4年則有20.0%恢復(fù)正常。對(duì)于起始心電圖有Q波形成的患者,只有5.6%的患者恢復(fù)正常,而起始無(wú)Q波形成的患者(絕大部分的NSTEMI),高達(dá)54.5%的患者能恢復(fù)正常,這與患者梗死的部位及年齡無(wú)關(guān)。

  因此,有心電圖異常的心?;颊?,有相當(dāng)部分心電圖可完全恢復(fù)正常,尤其是NSTEMI的患者。單純根據(jù)心電圖判斷有無(wú)陳舊性心肌梗死,容易漏診。

  引用至RETURN TO NORMAL OF THE ELECTROCARDIOGRAM AFTER MYOCARDIAL INFARCTION;LANCET 1967

  三、總結(jié)

  心梗和正常心電圖的“恩怨情仇”遠(yuǎn)沒(méi)有想象中簡(jiǎn)單。

 ?。?)部分急性心梗的患者心電圖可完全正常,甚至在動(dòng)態(tài)復(fù)查中一直正常。心電圖正常的心?;颊哳A(yù)后較好。

 ?。?)而急性心梗時(shí)心電圖異常的患者,有一分部分又能在隨訪中完全恢復(fù)正常。

 ?。?)因此,心電圖完全正常的患者,注意不要漏診急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死。

心肌梗死檢測(cè)試劑
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心梗三合一檢測(cè)試劑
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